İlaç ile Bilişsel Davranışçı Terapi Kombinasyonu

İlaç ile Bilişsel Davranışçı Terapi Kombinasyonu

İLAÇ İLE BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ KOMBİNASYONU

Kimi zaman özellikle eksen I bozukluklarında olmak üzere psikolojik hastalıkların tedavisinde yalnızca ilaç kullanmak tercih edilmektedir. Ancak bilişsel davranışçı terapinin tek başına uygulandığında veya ilaç tedavisi ile birleştirildiği zaman birçok hastalıkta etkili olduğu çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir. Bu makalede en sık görülen bazı psikolojik rahatsızlıklarda ilaç ve BDT kombinasyonun etkileri ele alınacaktır.

Depresyon

Majör depresyon tanısı almış birçok kişide beyin kimyasallarının düzenlenmesi için antidepresanlar kullanılmaktadır ve onların yararlılığı yapılmış çokça çalışmada ortaya konmuştur. Ancak özellikle kronik depresyon vakalarında, hastalar kendilerine yönelik ‘depresif kişi’ algısı geliştirmektedir ve kendilerini yararsız, eksik görmektedirler. Bu algı onları birçok yaşam faaliyetinden de alıkoymaktadır. Bunun bilincine varan Aaron Beck, bilişsel davranışçı terapiyi çalışmaya depresif hastalarla başlamıştır, bu yaklaşım, onlara daha gerçekçi bir bakış açısı sağlamakta ve kendilerine yönelik işlevsiz düşünce ve inançlardan kurtulmalarına yardımcı olmaktadır. Aynı zamanda bu hastalarda ilaç kullanımı kesildiğinde depresif semptomların geri dönmesi sıkça görülmektedir. BDT’nin bir diğer yararı bu nüksleri azaltmasıdır. Bir araştırmada terapi alan grup, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında 2 yıl içerisinde %25’e %80 gibi anlamlı oranda nükslerde azalma olduğu bulunmuştur. Bu oran 4 yıl içerisinde %35’e %70 ve 6 yılda %40’a %90 olarak gözlenmiştir.   Ancak antidepresanlar ve bilişsel davranışçı terapinin birlikte kullanımında dikkat edilmesi gereken bazı noktalar bulunmaktadır. Öncelikle, kişide intihar eğilimi söz konusu ise ilaç kullanımının yararlılığı tartışmalı bir konudur çünkü bazı antidepresanların bu eğilimi arttırdığı bilinmektedir. Bu kişilerle çalışırken dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta, herhangi bir kriz anına yönelik plan oluşturmadır. Aile veya diğer yakın kişilerin tedaviye dâhil edilmesi gerekli olabilir. İkinci olarak, kişi hafiften orta düzeye kadar olan bir depresyon geçiriyorsa, ilaçtansa tek başına bilişsel davranışçı terapinin daha yararlı olduğu gösterilmiştir. Ek olarak, depresyona komorbid bir eksen II bozukluğu olması durumunda bu hastalarda ilaç tedavisi daha dikkatli bir şekilde düzenlenmelidir.

Bipolar

Bipolar, genellikle 20 yaşın altında başlayan, tedavisi depresyona görece daha zor, nükse daha yatkın bir rahatsızlıktır. Hasta ve ailesini psikososyal açılardan yoğun olarak etkilemektedir. Hastalık, kişide mani ve depresyon arasında duygu durum geçişleri ile karakterizedir. Bunların dengelenmesi için kişiye uzun dönemli ilaç kullanımı ve psikoterapi uygulaması gerekmektedir. Bu kişilerde asıl önemli risk intihardır. Tedavi edilmemiş hastalar arasında intihardan ölüm oranının %15 ila %20 arasında değiştiği bulunmuştur. Yalnız ilaç kullanımının sonuçları ideal olmaktan çok uzaktadır çünkü nüks oranı fazlasıyla yüksek olmaktadır. Bilişsel davranışçı terapinin ilk aşamalarında bu danışanlara hastalıklarıyla ilgili psikoeğitim vermek gereklidir. Bu özellikle hastanın kafasında olan etiketlemeleri düzeltmek ve yanlış algıları yıkmak için gereklidir. Terapinin ikinci hedefi hastaların değişik şekillerde olabilen döngülerini anlamak, onların daha stabil bir duygu durumuna ulaşmalarına yardım etmektir. Ayrıca kişiye kendini gözlemleme, manik ve depresif semptomların işaretlerini ve yapılarını anlama konusunda yardım edilmelidir. Terapide bunların ardından nüksü önlemek ve kişinin psikososyal gelişimini sağlamak amaçlanmaktadır.

Anksiyete Bozuklukları

Anksiyete bozuklukları, en yaygın ve işlevselliği en çok bozan psikolojik bozukluklardandır. Ayrıca, ilaç tedavisi veya BDT, ya da ikisinin kombinasyonu arasında karar vermek genel olarak hastanın öznel yapısına bağlı olarak yapılmaktadır. Literatürde panik bozukluk, sosyal anksiyete bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk ve posttravmatik stres bozukluğunun ilaç ve bilişsel davranışçı terapi kombinasyonuna ihtiyaç duyduğu ve bu kombinasyonun herhangi bir tedavinin tek başına uygulanmasından çok daha yararlı olacağı çeşitli araştırmalar mevcuttur. Ancak bu hastalarda dikkat edilmesi gereken birkaç konu vardır. Öncelikle, bu hastaların genelinde tek bir hastalık bulunmaz, komorbid halde birden çok bozukluk bir aradadır. Ayrıca, kaygı durumunda hastalarda algı, hafıza ve düşünce zarar görmüş haldedir. Kişi bu haldeyken, bilgiyi özümsemekte zorluk çeker ve kendi düşüncelerine odaklanması daha zor olur. Bu hastalara bilişsel davranışçı terapi kendi kendilerinin terapisti olmayı öğrettiğinde ve kalıcı teknikler kazandırdığında, etkileri sadece ilaç tedavisine oranla çok daha kalıcı olmaktadır ve nüks ihtimali düşmektedir. Ancak kombinasyonda dikkat edilmesi gereken bir nokta, ilaçla birlikte giden BDT’de sonuçlar daha hızlı alınmaktadır, fakat tek başına BDT alan hastalarda gelişim daha kalıcı olmaktadır.

Yeme Bozuklukları

Yeme bozuklukları klinisyen için çalışması oldukça zor, aynı zamanda ölüm ve intihar oranlarının yüksek olduğu hastalıklardır. Hem anoreksiya hem de bulimia nevroza hastaları ciddi oranda nüks ihtimali taşır. Bu hastalarda terapi ve ilaç tedavisi bir zorunluluktur. Zaman kaybedilmeden ikisine de başlanmalıdır çünkü her geçen zaman hastaların aleyhlerine işlemektedir. Bu kişilerle çalışırken dikkat edilmesi gereken noktalardan biri ilaçların etkileşimidir. Normal kiloda sağlıklı metabolizmaya sahip bir kişide olmayacak yan etkiler, anoreksiya nevroza hastalarında kolayca ortaya çıkabilir bu da onların ilaçlı tedaviyi bırakmalarını kolaylaştırabilir. Bu kişilerde kendilik algısı bozulmuştur, duygu düzenleme yoktur ve gerçekçi olmayan inançları, bilişsel çarpıtmaları çok yaygın ve katı durumdadır. Aynı zamanda depresyon sıklıkla görülmektedir. Bunlar BDT uygulamasını zorlaştıran faktörlerdir ancak özellikle ilaca ek olarak uygulandığında olumlu sonuçlar alındığı birçok araştırmada kanıtlanmıştır. Dikkat edilmesi gereken diğer bir nokta, bu kişilerdeki direnç ve motivasyon eksikliğidir. Birçoğu terapiye isteksiz başlar, başlasa dahi birkaç hafta içinde bırakır. Bir araştırmada yeme bozukluğuna sahip hastaların %56’sının 5 hafta içerisinde terapiyi bıraktığı görülmüştür. Bu anlamda onlarla terapötik işbirliği kurmak oldukça önemlidir. Ayrıca herhangi bir nüks durumuyla karşılaşmaları durumunda alternatif planları olması önem taşımaktadır.

Madde Kullanım Bozuklukları

Madde veya alkol bağımlılığına sahip kişilere toplum içerisinde çok sık rastlanır ancak bu kişiler tedaviye çok ciddi durumlar yaşamadıkça genellikle gelmezler. Bağımlılık kronik, tekrarlayan ve kişinin hem kendisine hem de diğerlerine zararlı sonuçları olan bir rahatsızlıktır. Bu hasta grubunda genellikle depresyon ya da anksiyete de komorbid olarak görülebilmektedir. Her ne kadar genel eğilim bu hastaları sadece ilaç tedavisine almak olsa da, ciddi alkol ve madde bağımlılığında ilaç tedavisinin bilişsel davranışçı terapi ile kombine edilmesinin faydalı olduğu birçok araştırmada ortaya konmuştur. Bu hastalara psikososyal rehabilitasyon ve aile desteği de gereklidir. Bilişsel davranışçı terapide ele alınması gereken temel konular hastaya motivasyon sağlamak, madde kullanımının yarar ve zararlarını göstererek işlevsel analiz yapmaktır. Danışanın güçlü ve zayıf yanları birlikte ele alınmalı ve tedavi planı oluşturulmalıdır. Ancak bu hastalarla terapide dikkat edilmesi gereken bir nokta, madde kullanımının kişilerde genellikle şizofreni ya da bipolar bozukluk ile karıştırılabilen psikotik semptomlar ortaya koymasıdır. Bu kişilerde dürtüsellik ve karar verme mekanizması bozulmuş olabilir, bu da bilişsel çalışmayı güçleştirebilir. Bu hastalarda olası bir diğer konu, HIV + gibi hastalıkların riskidir. Eğer kişide bu tarz hastalıklardan var ise, bilişsel davranışçı terapi özellikle etiketleme, sosyal izolasyon gibi konuları ele almaya da yoğunlaşmalıdır.

Şizofreni

Şizofreninin hem akut hem de kronik versiyonlarında pozitif semptomlarını yok etmek amacıyla antipsikotik ilaç kullanımı gereklidir. Bu ilaçlar psikotik belirtilerin azalmasında oldukça etkili olsa da temelli bir tedavi sağlamamaktadır. Hastalarda ilaç kullanımına rağmen delüzyonlar, halüsinasyonlar ve düşüncede bozukluklar devam edebilmektedir. Aynı zamanda oluşan negatif semptomlar (zevk alamamak, monoton konuşmak, duygu yoksunluğu, planlı aktivite sürdürme gibi) ilaç kullanımı ile geçmemekte ve kişinin yaşam kalitesinde düşüşe neden olmaktadır. BDT’nin uygulanması kişilerde bilişsel problemler ve kişilerarası sorunlarda özellikle etkilidir. Şizofrenide bilişsel davranışçı terapinin kullanımı görece yenidir ancak sonuçlar oldukça olumlu olmaktadır. İlaçla tedavinin birlikte gitmesi birbirini tamamlamaktadır. Örneğin; ilaçlar kişinin konsantrasyonunu arttırıp daha iyi düşünmesini, uyumasını sağlamakta bu da kişiyi BDT’nin gerektirdiği görev ve ödevlere daha hazır, daha aktif katılımcı hale getirmektedir. Bu kişilerde hastalığın kabulü olmayabilir, o yüzden daha hassas ve dikkatli iletişim kurmak ve onları terapiye hazır hale getirmek gereklidir. Kişinin hastalığa dair önyargılarını yıkmak ve etiketleme yapmasını önlemek için hastalık ve ilaçlarla ilgili psikoeğitim özellikle önemlidir. Şizofreni hastalarıyla bilişsel davranışçı terapide hedefler, kişinin terapiye bağlılığını güçlendirmek, semptomlarını azaltmak ve günlük yaşam fonksiyonlarını arttırmak olmalıdır. Bunlara ulaşmak için de empatik ve aktif bir terapötik ilişki ve danışanın güvenini kazanmak en önemli adımdır. Hastanın semptomlarına göre seans sürelerini kısaltmak, görevleri daha net anlaşılır hale getirmek gerekebilir.

Kaynak

Sudak, D. M. (2011). Combining CBT and medication: an evidence-based approach. John Wiley & Sons.